克山县人民政府办公室

关于印发2020年度城乡居民医疗保险

有关政策的通知

克山政办规〔2019〕2号

各乡镇人民政府，县政府各有关办、局，各有关单位：

为保障我县城乡居民医疗保险工作的顺利进行，根据《关于做好2020年城乡居民基本医疗保障工作的通知》（齐医保发〔2019〕15号）文件精神，县政府决定就我县2020年城乡居民医疗保险有关政策作以调整。

一、参保范围及缴费标准

（一）参保范围。凡具有本县户籍或在我县长期居住的城乡居民，未参加用人单位城镇职工基本医疗保险的城乡居民，均应参加城乡居民基本医疗保险。

（二）个人缴费标准。缴费标准由两档变为一档，统一调整为每人每年320元（城乡低保对象、特困供养人员、建档立卡贫困人口由财政代缴），缴费方式由地方税务部门代征。城内参保人员携带相关手续到医保大厅录入信息后，通过微信公众号、鹤城在线APP、建行柜面征收三种方式缴费。农村居民到户籍所在地的乡镇、村办理参保缴费，由乡镇专管员及村代征员负责医疗保险信息录入工作，通过微信公众号、鹤城在线APP、现金支付三种方式缴费。

二、待遇标准及相关规定

（一）待遇标准。待遇标准是指在医疗保险支付范围内，符合药品目录、诊疗目录、服务设施目录的合规医疗费用，按医疗保险报销范围比例纳入后所享受的待遇。

1.乡镇级定点卫生院住院待遇标准:住院费用起付线为100元,政策范围内报销比例为90%。

2.在二级定点医疗机构住院待遇标准:住院费用起付线为300元,政策范围内报销比例为80%。

3.在三级定点医疗机构住院待遇标准:住院费用起付线为500元,政策范围内报销比例为75%。

4.统筹基金年最高支付限额实行统一标准：2020年起，在一个医疗保险年度内,参保人员住院报销和门诊报销医疗费累计最高支付限额为20万元。起付线以上、最高支付限额以内的合规医疗费用,由基本医疗保险统筹基金和参保个人按比例支付。

（二）提高大病保险保障功能。2020年,我县城乡居民大病保险起付线确定为1.2万元,报销比例为60%,其中,建档立卡贫困人口起付线为3000元,报销比例为65%,均不设封顶线。

（三）规范大病保险保障范围。大病保险的保障范围要与城乡居民医保政策相衔接。原则上对参保居民发生的符合医保三项目录规定的住院和门诊特殊治疗(含靶向药物)费用,经基本医疗保险支付后个人自付部分合规医疗费用超过大病保险起付标准以上的,按规定纳入大病保险支付范围。纳入大病保险合规费用具体包括个人起付标准以内费用、医保三项目录乙类个人先行自付部分的费用、统筹基金支付范围内三项目录及医用耗材个人按比例负担的费用、基本医保最高支付限额以上部分合规医疗费用。异地急诊、转诊和自行就医,个人自付比例提高部分的费用不纳入大病保险合规费用范围;医用耗材限额以上费用不纳入大病保险合规费用范围。

（四）门诊统筹待遇。门诊统筹一个年度内的最高支付限额为150元，门诊统筹只限当年使用。参保人员在一级（含社区卫生服务中心）或一级以上医疗机构就医，起付线为50元，起付线以上、最高支付限额以下的合规医疗费用报销60%，其余费用由参保人员个人承担。参保人员在乡镇卫生院或村级卫生所（室）就医，不设起付线，最高支付限额以下合规医疗费用报销60%，其余费用由参保人员个人承担，门诊统筹待遇只限参保人员本人使用。

（五）门诊特殊慢性病待遇。参保缴费的城乡居民，按规定参加城乡居民门诊特殊慢性病鉴定，鉴定合格后享受门诊特殊慢性病待遇。鉴定标准及待遇标准由市医疗保障局另行制定。

特殊慢性病种类共分14种，即：儿童白血病（14周岁以下）、各种恶性肿瘤、大器官移植术后、大血管搭桥术后（一年内实施手术）、大血管支架植入术后（一年内实施手术）、糖尿病（具有相应合并症）、肝硬化（失代偿期）、脑血管意外后遗症、系统性红斑狼疮、尿毒症、严重精神障碍疾病（包括精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发育精神障碍）、类风湿关节炎、帕金森氏病、精神系统疾病（精神分裂症、脑器质性精神障碍、癫痫性精神障碍、强迫性神经症）。

（六）门诊特殊用药待遇。参保人员患肺结核、艾滋病、布鲁氏菌病可享受门诊特殊用药待遇，所购买药品符合医保政策的，给予药品费用的60%核销。

（七）门诊特殊治疗待遇。

1.参保人员因患有各种“恶性肿瘤”需要在门诊实施放射治疗，给予治疗费用的60%核销。

2.参保人员因患“泌尿系统结石”需要门诊碎石，给予治疗费用的60%核销。

3.参保人员因患“尿毒症”需要在门诊实施血液透析、腹膜透析，给予治疗费用的82%核销；血液滤过、血液灌流治疗，给予治疗费用的80%核销。

（八）异地就医报销待遇。

1.省内地区转诊转院（三级甲等医院含专科医院）个人首先承担符合核销范围费用的10%，然后按同类人员在市内三级定点联网医院住院的核销比例核销医疗费用。

2.省外转诊转院（三级甲等医院含专科医院）个人首先承担符合核销范围费用的15%，然后按同类人员在市内三级定点联网医院住院的核销比例核销医疗费用。

3.自行异地就医待遇。参保人员未经转诊转院自行到克山县定点联网医院以外医疗机构就医的，医疗费用核销比例为个人首先承担医保支付范围内费用的30%，然后按同类人员在市内三级定点联网医院住院的核销比例核销医疗费用。

（九）新生儿参保。0-28天（含28天）新生儿可在出生之日起至28天内，持新参保材料及相关出生证明材料为新生儿申请参保登记，履行缴费手续且缴费到位，新生儿自出生之日起可享受城乡居民基本医疗保险待遇，不设等待期。

三、报销程序及所需材料

（一）定点联网医院。在定点联网医院住院治疗，患者凭社会保障卡办理入院手续，出院时在医院指定窗口直接报销医疗费。

（二）转诊转院。

1.参保患者到定点医院办理转诊手续,由转诊医院进行备案,备案完成后可持社会保障卡到指定医院刷卡住院，出院直接结算。

2.未直接结算的转诊转院、自行异地就医，临时外出突发急诊等出院后携带相关手续，在医疗终结后三个月内到克山县基本医疗保险经办服务中心二楼大厅办理核销手续。咨询电话0452-4539493。

3.异地就医的参保人员需要到已经开通全国联网的定点医院就医。已开通全国联网的定点医院可登录人社部网上查询系统查询，网址：http://si.12333.gov.cn。

（三）报销所需手续。参保人需携带医疗住院费票据原件、费用清单原件、住院病案复印件（包括病历首页、入院记录、出院小结、手术患者的手术记录、临时医嘱、长期医嘱，加盖病案室章）、转诊转院单（指异地医疗机构转诊单或本地转诊转院单）、患者身份证复印件、银行卡（折），（农村居民将身份证和信用社个人结算折（卡）或家庭粮补折复印到一张纸上；城镇居民将身份证和建行个人结算折（卡）复印到一张纸上），代办人提交患者报销材料的还需要代办人的身份证复印件一张。

四、其他规定

（一）门诊医疗待遇仅限医疗保险指定定点医院或药店。

（二）在外地重复参保且有报销记录的不再重复报销；复印件不予报销。

（三）突发急诊未及时办理转诊转院的患者，在住院后3个工作日内凭借入院单或急诊证明，可补办转诊手续，过期不予办理。

（四）因违法犯罪、自杀、自残、他人伤害、酗酒、吸毒导致疾病，美容、整容、医疗保健、医疗事故、交通事故、工伤、意外伤害等《社会保险法》规定的其他不予报销种类所发生的住院医疗费不予报销。

（五）县基本医疗保险经办服务中心对异地就医患者所提交的报销材料进行审核，部分材料作为报销依据存档，其他材料不予保管，患者提交前应将所有材料自行复印留存，如不复印后果自负。

（六）参保缴费时间为2019年10月8日至2019年12月25日。享受待遇时间为2020年的1月1日至2020年12月31日。缴费期后参保的城乡居民，2个月后享受医疗保险待遇，各级补贴由个人承担。

（七）齐齐哈尔市政策如有调整，我县可根据实际情况进行调整。

（八）本文件自2020年1月1日起执行。本文件所规定内容与此前下发文件相关内容不一致的，以本文件为准。

附件：克山县2020年城乡居民医疗保险参保扩面任务分解表

附件：克山县2020年城乡居民医疗保险参保扩面任务分解表

单位：人

注：1.应完成人数不包括已参加城镇职工医疗保险人数，包括低保户、精准扶贫户和非农业户。

  2.各乡镇要认真核对人员身份，农业户和非农业户分别填报。

文件解读地址：http://www.keshan.gov.cn/pages/5e4622021d41c8c51c05941a