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发布日期:2018-09-14

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标题:关于印发2019年度城乡居民医疗保险有关政策的通知

关于印发2019年度城乡居民医疗保险有关政策的通知

时间:2018-09-14 浏览量:14

克山政办发〔2018〕53号

克山县人民政府办公室

关于印发2019年度城乡居民医疗保险有关政策的通知


各乡镇人民政府,县政府有关办、局,各有关单位:

  为保障我县城乡居民医疗保险工作的顺利进行,根据《齐齐哈尔市人力资源和社会保障局关于调整城乡居民基本医疗保险政策的通知》(齐人社规〔2018〕2号)、《齐齐哈尔市医疗保险局关于调整2019年度城乡居民基本医疗保险财政补助和个人筹资标准的通知》(齐医险发〔2018〕23号)文件精神,县政府决定就我县2019年城乡居民医疗保险有关政策作以调整。

  一、参保范围及缴费标准

  (一)凡具有我县户籍的城乡居民,以家庭户口簿内所有成员为一个参保单位,在规定时间内办理参保缴费。城镇居民需携带户口簿、身份证原件或复印件(重度残疾人员还需携带残疾证原件及复印件)到县政务服务中心医疗保险卡台办理参保登记,持有足够金额的银行卡刷卡缴费,或通过手机银行、网上银行、微信扫码三种形式缴费。农村居民到户籍所在地的乡镇、村办理参保缴费,由乡镇专管员及村经办人负责医疗保险信息录入工作。城镇职工不得重复参保,如自行参保所缴费用一律不退。

  (二)参保缴费采取政府补助与个人缴费相结合原则,2019年个人缴费共有两个档次。一档个人缴费260元,二档个人缴费320元。以家庭为一个参保单位自愿选择同一缴费档次,参保缴费后本年度缴费档次不能再更改,所缴费用录入系统后不再退还。

各类在校学生和18周岁以下非在校人员、丧失劳动能力的重度残疾人员(残疾等级为肢体残疾一、二级,视力残疾一、二级,精神残疾一、二级,智力残疾一、二、三级的)个人缴费260元,享受二档医疗保险待遇;低保户由民政和财政部门共同缴纳260元,享受二档医疗保险待遇;贫困人口由财政部门缴纳260元,享受二档医疗保险待遇。

  二、待遇标准及相关规定

  待遇标准是指在医疗保险支付范围内,符合药品目录、诊疗目录、服务设施目录的合规医疗费用,按医疗保险报销范围比例纳入后所享受的待遇。

  (一)一档缴费待遇标准,年最高支付限额为15万元(含自付比例部分)。

  1.乡镇定点卫生院住院待遇标准:起付线100元,报销比例为90%;

  2.二级定点联网医院住院待遇标准:起付线300元,报销比例为75%;

  3.三级定点联网医院住院待遇标准:起付线500元,报销比例为65%。

  (二)二档缴费待遇标准,年最高支付限额为20万元(含自付比例部分)。

  1.乡镇定点卫生院住院待遇标准:起付线100元,报销比例为90%;

  2.二级定点联网医院住院待遇标准:起付线300元,报销比例为80%;

  3.三级定点联网医院住院待遇标准:起付线500元,报销比例为75%。

  (三)门诊统筹待遇

  在一个年度内,门诊统筹待遇最高支付限额为150元,报销比例按上年执行,门诊统筹费用只限当年使用,余额不再结转至下一年度。

  (四)门诊特殊慢性病待遇

  参保缴费的城乡居民,按规定参加城乡居民门诊特殊慢性病鉴定,鉴定合格后享受门诊特殊慢性病待遇。鉴定标准及待遇标准按市局《关于申报2017年度城乡居民医疗保险十一种特殊慢性病有关事宜的通知》(齐医险发〔2017〕59号)规定执行。

  特殊慢性病种类共分11种,即:儿童白血病(14周岁以下)、各种恶性肿瘤、大器官移植术后、大血管搭桥术后(一年内实施手术)、大血管支架植入术后(一年内实施手术)、糖尿病(合并症)、肝硬化(失代偿期)、脑血管意外后遗症、系统性红斑狼疮、尿毒症、严重精神障碍疾病(包括精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发育精神障碍)。

  (五)门诊特殊用药待遇

  1.参保人员因患“肺结核”疾病经住院系统治疗后,仍需在门诊服用抗结核和保肝等药物治疗的,可根据用药需求到齐齐哈尔市结核病防治医院使用社会保障卡及身份证就医,所购买药品符合医保政策的,给予药品费用的60%核销。

  2.参保人员因患“艾滋病”后引发各类感染需要在门诊服用药物的,可到相应定点医疗机构使用社会保障卡及身份证就医,所购买药品符合医保政策的,给予药品费用的60%核销。

  3.参保人员因患“布鲁氏菌病”(俗称布病)后需要在门诊服用药物的,可到相应定点医疗机构使用社会保障卡及身份证就医,所购买药品符合医保政策的,每年最高结算限额为1000元(含自付比例部分),给予药品费用的60%核销。

  (六)门诊特殊治疗待遇

  1.参保人员因患有各种“恶性肿瘤”需要在门诊实施放射治疗,给予治疗费用的60%核销。

  2.参保人员因患“泌尿系统结石”需要门诊碎石,给予治疗费用的60%核销。

  3.参保人员因患“尿毒症”需要在门诊实施血液透析、腹膜透析,给予治疗费用的82%核销;血液滤过、血液灌流治疗,给予治疗费用的80%核销。

  (七)中草药待遇

  除黑龙江省医疗保险药品目录明确规定不予支付的品种外,其余中草药均纳入我县城乡居民基本医疗保险支付范围,并按甲类药品管理,参保人员使用这类中草药也将享受甲类药品的医疗保险待遇。

  (八)异地就医报销待遇

  1.省内地区转诊转院(三级甲等医院含专科医院)个人首先承担符合核销范围费用的10%,然后按同类人员在市内三级定点联网医院住院的核销比例核销医疗费用。

  2.省外转诊转院(三级甲等医院含专科医院)个人首先承担符合核销范围费用的15%,然后按同类人员在市内三级定点联网医院住院的核销比例核销医疗费用。

  3.自行异地就医待遇。参保人员未经转诊转院自行到克山县定点联网医院以外医疗机构就医的,医疗费用核销比例为个人首先承担医保支付范围内费用的30%,然后按同类人员在市内三级定点联网医院住院的核销比例核销医疗费用。

  (九)大病医疗保险待遇

  城乡参保居民统一享受大病保险待遇。大病保险不设封顶线,不受病种限制。在医疗保险报销后,剩余的合规费用扣除起付线后分三个段位:0-5万元(含5万元)的报销比例为50%;5-10万元(含10万元)的报销比例为55%;10万元以上的报销比例为60%。

  (十)新生儿参保

  0-28天(含28天)新生儿可在出生之日至28天内,由新生儿父亲或母亲持本人户口、身份证及相关的准生证明材料,为新生儿参保缴费,新生儿自出生之日起可享受二档缴费的城乡居民基本医疗保险待遇,不设等待期。

  三、报销程序及所需材料

  (一)在定点联网医院住院治疗,患者凭社会保障卡或本人身份证办理入院手续,出院时在医院指定窗口直接报销医疗费。

  (二)在非定点联网医院住院治疗,到县政务服务中心医疗保险卡台办理报销手续。需携带医疗住院费票据原件、住院诊断书原件、费用清单原件、住院病案复印件、转诊转院单(指异地医疗机构转诊单或本地转诊转院单)、患者身份证复印件、银行卡(折),急诊还需要提供相应证明材料。(农村居民将身份证和信用社个人结算折(卡)或家庭粮补折复印到一张纸上;城镇居民将身份证和建行个人结算折(卡)复印到一张纸上。)

  (三)在非定点联网医院住院治疗和在联网医院不能结算的参保患者医疗终结后,在3个月内到县政务服务中心医疗保险卡台办理报销手续。

  四、其他规定

  (一)门诊医疗待遇仅限医疗保险指定定点医院或药店。

  (二)在外地重复参保且有报销记录的不再重复报销;复印件不予报销。

  (三)突发急诊未及时办理转诊转院的患者,在住院后3个工作日内凭借入院单或急诊证明,可补办转诊手续,过期不予办理。

  (四)因违法犯罪、自杀、自残、他人伤害、酗酒、吸毒导致疾病,美容、整容、医疗保健、医疗事故、交通事故、工伤、意外伤害等《社会保险法》规定的其他不予报销种类所发生的住院医疗费不予报销。

  (五)县医疗保险局对异地就医患者所提交的报销材料进行审核,部分材料作为报销依据存档,其他材料不予保管,患者提交前应将所有材料自行复印留存,如不复印后果自负。

  (六)参保缴费时间为2018年10月10日至2018年12月31日。享受待遇时间为2019年的1月1日至2019年12月31日。缴费期后参保的城乡居民,2个月后享受医疗保险待遇,各级补贴由个人承担。

  (七)建档立卡贫困人口医疗保险待遇按我县相关政策执行。

  (八)齐齐哈尔市政策如有调整,我县可根据实际情况进行调整。

  (九)本文件自2019年1月1日起执行。本文件所规定内容与此前下发文件相关内容不一致的,以本文件为准。

  附件:克山县2019年城乡居民参保扩面任务分解表


克山县人民政府办公室

2018年9月14日




附件


克山县2019年城乡居民医疗保险参保扩面任务分解表

                                      单位:人

单 位 统计年鉴数据 计划指标人数 应完成人数


河南乡 31169 30797 24021

双河乡 37177 36766 28677

河北乡 30062 29722 23183

古北乡 23652 23366 18225

古城镇 31166 30789 24015

西河镇 28145 27848 21721

西城镇 28638 28360 22120

西联乡 24928 24655 19230

发展乡 24620 24365 19004

西建乡 21933 21711 16934

向华乡 34420 34000 26520

北联镇 24482 24207 18881

曙光乡 23660 23424 18270

北兴镇 28955 28638 22337

克山镇 75417 64689 50457

合  计 468424 453337 353595

注:1.计划指标人数、应完成人数不包括已参加城镇职工医疗保险人数。

  2.计划指标人数、应完成人数包括非农业户和农业户。

  3.各乡镇要认真核对人员身份,农业户和非农业户分别填报。



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